Formulaire de demande

Pour obtenir l’autorisation de reproduire, en tout ou en partie, de l’information publiée sur le site Web du gouvernement du Manitoba ou dans ses publications imprimées, veuillez remplir le formulaire suivant :

Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

Demandé par :

Prénom : * Nom : *
Nom commercial : Adresse : *
Ville : * Province: *
Postal Code: * Téléphone : *
Télécopieur : Courriel : *

Renseignements sur la source :

L'information provient : * d'une publication d'un site Web
 
S'il s'agit d'une publication, veuillez fournir les renseignements suivants :
Titre de la publication :
Auteur ou ministère du gouvernement (le cas échéant) :
Numéro des pages à reproduire ou à adapter :
S'il s'agit d'un site Web, veuillez fournir les renseignements suivants :
Adresse URL de la source :

Utilisation prévue :

Nombre de copies à reproduire : *
But commercial (tirerez-vous profit de la distribution de l'information?)

Si le but de la reproduction est de nature commerciale, veuillez en préciser le prix :
But non-commercial: (allez-vous distribuer l'information gratuitement?)
But éducatif (représentez-vous une université, un collège, une garderie d’enfants d’âge préscolaire, un établissement  de niveau élémentaire ou secondaire, ou un organisme sans but lucratif créé par la loi?)

Si le but de la reproduction est de nature éducative, vendrez-vous du matériel dans le but de recouvrer les coûts de production? Oui : Non :
 
Veuillez fournir tous les renseignements pertinents, notamment les fins auxquelles le travail proposé servira ainsi que les coordonnées de toutes les personnes ou parties concernées par la production ou la distribution du travail proposé :

Si vous avez des questions au sujet de votre demande, veuillez les envoyer à copyright@gov.mb.ca pour obtenir plus d'information.